医疗界与保险公司的真实意图？时隔14年推进“实报实销理赔简化”[宋承燮的金融Light]

by Song Seungseop

Published 09 Oct.2023 08:00(KST)

为拿实报实销奔波医院、填表、传真
流程繁琐致未申领金额高达3211亿韩元
从医疗机构直连保险公司，理赔手续大幅简化
“业务负担谁来扛” 医界强烈反对
“医疗数据到手了” 保险公司笑开颜

简化实报实销医疗保险理赔程序内容的法案在时隔14年后终于在国会全体会议上获得通过。今后就能更方便地申请理赔了。不过，围绕这一法案，大韩医师协会和大韩药师协会却大骂其“令人惨痛”，接连发出猛烈批评。相反，本应因损失扩大而受影响的保险公司却赞成法案通过。看上去很简单的“实报实销理赔简化法”背后，医疗界和保险业各自的真实盘算是什么？

医疗界与保险公司的真实意图？时隔14年推进“实报实销理赔简化”[宋承燮的金融Light]

本月6日于国会通过的《保险业法》修正案，核心内容是简化申请实报实销医疗保险理赔的流程。实报实销医疗保险是指，投保人因疾病或伤害在医疗机构住院、门诊治疗或取得处方配药时，对其实际自付的医疗费用进行赔付的保险产品。一般也被称为“实报实销保险”或“医疗实报实销险”。

但即便符合理赔条件，要获得赔付的手续也相当复杂。患者在结束诊疗后，必须亲自前往医院或药店，开具诊疗收据、费用明细单、诊断书等材料。然后再通过传真、线上渠道或手机应用程序，将这些材料提交给保险规划师或保险公司。为拿到材料又要再跑一趟医疗机构，再交给保险公司，繁琐程度可想而知。

因此，即便可以获得赔付，却选择放弃理赔的情况屡见不鲜。尤其是老年群体，因复杂程序蒙受更大损失的批评声音不少。根据国民力量党议员 Yoon Chang-hyun 议员办公室的数据，如此未被申领的实报实销保险金在2023年高达3211亿韩元。2021年为2559亿韩元，2022年为2512亿韩元，呈逐年增加趋势。

本月6日，国会在全体会议上表决通过了《保险业法部分修正法律案》。图片由韩联社提供

随着修正案通过，今后消费者无需再逐一开具并提交理赔材料。只需向就诊医院或药店提出请求即可。随后医疗机构将代替消费者，把理赔所需材料发送给保险公司。并非邮寄纸质文件，而是通过电子方式传送。法案在公布1年后正式施行，其中基层医疗机构和药店可享有最长2年的宽限期。

当然，要将纸质材料以电子方式接收，就必须新建相关系统。根据修正案，构建和运营系统的义务由保险公司承担，相应费用自然也由保险公司支付。不过，系统可以委托给代办机构运营。此外，还将设立由医疗界和保险业界共同参与的联合委员会，就实报实销理赔窗口电子化的顺利运行方案进行协商。

“制度改善”…距建议已过14年才获通过

共同民主党议员 Ko Yongjin 与金融消费者联盟、经济正义实践市民联合会等7个市民团体代表，2019年4月11日在国会正论馆举行记者会，呼吁“立即推行实报实销保险理赔申报简化”。联合新闻提供

既然是为了方便消费者的法案，早些通过不是更好吗？难道此前没人意识到这个问题？实际上，看似简单的《保险业法》修正案，从提出到通过足足花了14年时间。早在2009年，国民权益委员会就曾以消费者不便为由建议予以改善。此后，国会议员们争相提出相关法案，但每次立法都告流产。

原因正是医疗界的强烈反对。大韩医师协会、大韩医院协会、大韩齿科医师协会、大韩药师会在法案通过当日发表声明称，“国会与政府合力，按照所谓处理民生法案的剧本强行表决通过该法案，其惨痛程度难以言表”，“在这一只能怀疑国会和政府仅为保险公司利益而强行审议法案之企图的局面下，我们再次表达无尽的愤怒”，措辞强烈。

医疗界认为，《保险业法》修正案可能与现行《医疗法》《药师法》发生冲突。修正案规定由医疗机构向保险公司提供患者信息，而《医疗法》和《药师法》则将向患者以外的他人开放查阅诊疗记录或调剂记录簿，或提供其复印件的行为界定为违法。医疗界在进行法律审查后，正准备以此为由提起违宪诉讼。

大韩医师协会常任副会长 Lee Jeonggeun 上个月12日在国会前举行一人示威，反对包含简化实报实销保险理赔申请内容的《保险业法》修正案。联合新闻提供

有观点认为，医疗界反对的真正原因在于“工作负担加重”。支付保险金是消费者和保险公司之间的事务，为什么理赔代办要由医疗机构来承担？在法案审查过程中，国会政务委员会专业委员也曾表示：“这是与本职工作无直接关联的民间保险合同相关事项，却要赋予法律义务，可能被认为不当。”相关协会目前正要求指定“信息传送代办机构”。

那么保险业界态度如何？面对数千亿韩元规模的资金，如果消费者开始一笔不落地申请理赔，保险公司也会反对吗？事实上，保险业界支持该法案通过。首先，流程简化可以减少不必要成本。保险公司每年都会收到海量的实报实销理赔材料。为核对这些材料，还要雇佣合同制员工来检查并录入拍照或扫描的收据。虽然需要建设信息系统，短期内损失可能扩大，但从长期来看则被视为有利。

有观点指出，保险公司虽未明说，但其真实盘算之一是“获取数据”。修正案通过后，保险公司将能够积累电子化的医疗信息和诊疗数据。保险公司掌握的数据越多，就越能设计出精细化的产品。可以拒绝被认为疾病风险较高的投保人加入，或提高保险费率，或者增加拒赔的依据。当然，法律规定不得将相关资料用于业务以外的用途，但反对法案的一方指出，对于经过匿名化处理的数据，界限依然模糊。