要化解过度诊疗纠纷…亟需尽快实施《防范保险欺诈特别法》

by Lee Minwoo

Published 09 Aug.2023 06:10(KST)

Updated 09 Aug.2023 10:39(KST)

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医院退居幕后保险公司与消费者矛盾愈演愈烈

自去年6月大法院作出“不得一律将白内障手术视为住院治疗予以认可”的判决后，申请高额保险金的非医保白内障手术减少了约90%。尽管如此，围绕白内障保险金的纠纷仍在持续。有意见指出，尽快通过《保险欺诈防止特别法》已是当务之急。

据一般财产保险协会和金融监督院统计，去年消费者以“未能领取保险金”为由向金监院提出的纠纷调解申请共3万6466件，同比增加29.7%。据悉，其中大部分与白内障有关。保险公司也通过医疗咨询展开“防御”。根据一般财产保险协会的数据，去年全体财险公司就保险金理赔申请所实施的医疗咨询共5万8855件，同比增加39.2%。

业界指出，在这场矛盾中，医院往往“置身事外”。有观点称，一旦发生保险金纠纷，通常只是消费者与保险公司之间的矛盾，反而主导过度诊疗的医院或中介经常被排除在争议之外。保险公司也很难直接向医院提起诉讼，因为大法院在去年8月认定，保险公司代替患者向医疗机构行使“债权人代位权”，要求返还错误支付的保险金，原则上是不可能的。即便日后医生或医院被查明卷入保险欺诈而受到停业等资格限制，相关期限一过，仍可几乎不受实质性不利影响，再度开设医院。通过各种巧妙方式为消费者“多争取”保险金，医院就会再次吸引大批患者上门。

因此，要求通过并实施更严格监管和惩处保险中介、医疗机构的《保险欺诈防止特别法》的呼声日益高涨。该法案规定，若保险规划师、医务人员等保险产业相关从业者因保险欺诈而被判刑，将对其加重处罚，并公开相关人员名单。也就是说，任何人都可以查阅曾卷入保险欺诈的医务人员和中介名单。该法案在上月初通过国会政务委员会法案审查小组后，将依次提交政务委员会全体会议、法制司法委员会审议，最终提请国会全体会议表决。