[独家]为骗白内障保险金…制造并发症还篡改病历的江南眼科

by Lee Minwoo

Published 09 Aug.2023 06:10(KST)

Updated 09 Aug.2023 08:08(KST)

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江南白内障自费保险金违规领取仍在持续
疑似人为提高眼压…被指存在双重病历账本
大型保险公司拟联合应对

随着保险金给付标准的强化以及对此予以支撑的最高法院判例出台，尽管白内障非医保项目过度诊疗有所减少，但在首尔江南一带部分眼科诊所内，白内障“保险金购物”依然盛行。调查还发现，这些机构采用更加隐蔽的手法，甚至诱发并发症，同时在向保险公司提交材料时，有意遗漏部分文件。

8日，《亚洲经济》从大型财产保险公司A处获得的有关江南B眼科的保险金理赔现况资料显示，B眼科今年以来几乎对所有白内障患者都诊断为术后出现眼压升高等并发症。借此安排住院治疗，并向保险公司为每名患者索赔数百万韩元的保险金。去年6月，最高法院在白内障手术相关判决中认定门诊治疗为原则，同时附加条件称，如因术后并发症等需要持续进行药物投与和处置时，可作为例外允许住院治疗。

白内障手术后眼压异常飙升

A财险公司核查结果显示，在该医院申请高额白内障保险金的病例中，所有患者都接受了因后囊破裂而实施的后囊切除、因玻璃体脱出而实施的玻璃体切除术，以及为降低眼压而实施的前房穿刺等医疗行为。此外，还捕捉到异常的眼压升高情况。B眼科将此判断为并发症，认定需要住院治疗。

问题在于，这类症状本身显得不自然。B眼科接受白内障手术的患者，普遍被记录为眼压升高至约70毫米汞柱。根据既有研究结果，白内障手术后1天，眼压升至22毫米汞柱以上的发生率为30.7%，升至30毫米汞柱以上的发生率为8.9%，与此相比，B眼科记录的眼压水平明显过高。

就此，向A财险公司提供医疗咨询的C大学医院分析称：“该院几乎所有接受咨询的白内障患者，在手术后眼压都有相当程度的升高”，“以这种程度的眼压升高来看，确实需要住院，但若非人为因素，一名眼科医生一辈子恐怕难得见到一两例如此程度的眼压升高，如此连续发生极为罕见。”随后又指出：“若不是在手术后故意残留黏弹剂等，刻意诱导眼压升高，那么就很难对该院的眼压测量结果产生信任。”另一位医疗界相关人士也表示：“在残留黏弹剂的情况下把眼压提高到这种程度，是可能诱发青光眼的危险行为”，“对患者本身也会造成相当大的负担。”

根据A财险公司收到的病历记录，B眼科为降低这些出现异常眼压症状患者的眼压，投用了名为“甘露醇”的药物。甘露醇通常用于降低脑出血患者的颅内压。投药前原则上需进行血液检查，确认渗透压水平是否正常，以及钠、钾指标是否在正常范围内；投药后还要同时输入生理盐水，并监测血液中的各项指标。然而，在患者的病历记录中，仅记载了注射甘露醇的处置内容，完全没有相关附加处置的记录。A财险公司调查结果显示，患者也均表示对这些附加处置“毫无印象”。

疑似伪造病历记录……CT拍片费用高出70倍

还有疑似伪造私文书（私文书即民间文书）的情况。A财险公司在征得患者同意后向B眼科索要病历记录等资料时，对方提交的材料中完全没有眼压升高的内容。但患者从主治医生处获得并提交的病历记录中，却包含眼压升高的记载。也就是说，该院疑似分别为患者留存用和提交给保险公司用，单独伪造了两套病历记录。

尤其是，B眼科专门挑选在2016年1月之前投保、可以获得多焦点晶体白内障手术保障的旧版实报实销医疗保险投保人，集中为其实施非医保手术。根据健康保险审查评价院资料，去年用于白内障手术的多焦点晶体，在不同医疗机构的非医保价格从最低33万韩元到最高900万韩元不等，价差高达27倍。此外，B眼科将眼球光学相干断层扫描（OCT）的费用（单眼）定为610万韩元，远高于审查评价院统计的首尔地区眼科诊所眼球光学相干断层扫描平均费用8万6693韩元，溢价约70倍。

通过以眼压升高并发症为由安排住院治疗的方式，B眼科今年以来从三星火灾、现代海上、KB财产保险、DB财产保险等主要大型保险公司共获得约2.5亿韩元的保险金。这一规模约为去年上半年眼科诊所平均医保收入1亿2214万韩元的两倍。

保险公司方面也计划对这类眼科机构展开联合应对。各保险公司保险欺诈特别调查组（Special Investigation Unit，SIU）已经对包括B眼科在内的江南附近多家眼科医院提请警方立案调查。除眼压升高问题外，相关方面还已掌握多项篡改病历记录的迹象。一家大型保险公司相关人士表示：“多家保险公司正重点关注包括B眼科在内的江南一带几家眼科诊所”，“待相关准备工作完成后，将联合向警方提请调查等，展开共同行动。”

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本报道由人工智能(AI)翻译技术生成。