寿险公司部分转盈
赔付率较保费下降12个百分点
防止过度诊疗与保费上调相互交织
去年保险公司在实报实销医疗保险中出现约1.5万亿韩元规模的亏损。与前一年相比，亏损额缩小了逾1.3万亿韩元，赔付率也逐步下降，呈现出改善态势。分析认为，这是遏制过度诊疗的制度性装置发挥作用，同时叠加保费上调所致。
亏损额减半…赔付率也下降
根据金融监督院18日发布的《2022年实报实销医疗保险经营业绩（暂定，以16家公司为基准，不含团体实报实销）》显示，去年实报实销医疗保险的盈亏为1.53万亿韩元亏损。与前一年2.858万亿韩元的亏损规模相比，缩小近一半。具体来看，寿险公司从2021年1692亿韩元亏损，转为去年592亿韩元盈利；财险公司则在去年录得1.5892万亿韩元亏损，较前一年将亏损额缩小约1.1004万亿韩元。
相对于已收保费的赔付金额比例——即赔付率也有所改善。去年赔付率为101.3%，比前一年下降11.8个百分点。寿险公司的赔付率为84.7%，同比下降9.3个百分点；财险公司则从2021年的117.2%降至去年的104.8%，降幅达到两位数。
按产品区分，第三代产品的赔付率最高，为118.7%，其后依次为第一代（113.2%）、第二代（93.2%）、第四代（91.5%）。说明称，与保费持续上调的一、二代不同，第三代实报实销产品在上市后5年内保费未作调整，导致赔付率偏高。实报实销医疗保险根据销售时期、保障结构等，被划分为第一代（旧实报实销）、第二代（标准化实报实销）、第三代（新实报实销）、第四代及其他（老年、有既往病史人群）实报实销产品等。除此之外，表示业务费用占保费收入比例的费用率为10.3%，同比下降1.1个百分点。
另一方面，截至去年年底，实报实销在保合同为3565万件，同比增加0.4%（15万件），持续呈现增长趋势。相当于销售额的保费收入为13.1885万亿韩元，同比增加13.3%（1.5438万亿韩元）。
遏制过度诊疗与保费上涨相互叠加
业绩之所以出现上述改善，被认为是非医保项目过度诊疗防控努力与保费上涨相互叠加的结果。此前，金融监督院联合警察厅、大韩眼科医师协会，于去年4月发布了《防止白内障过度诊疗及保险金流失特别对策》，并于次月修订了《预防保险欺诈示范规程》。此外，大法院作出判决称，如无住院治疗必要，应按门诊医疗费保障限额（通常每次25万韩元水平）支付保险金，这一判决也对减少过度诊疗产生了影响。
与前几代相比，第四代实报实销医疗保险通过提高投保人自付比例、降低保费，配备了遏制过度诊疗的控制手段，其占比上升也被评价为发挥了重要作用。第四代实报实销占比在去年年底为5.8%，同比上升4.3个百分点。同时，累积的一、二代实报实销产品保费上调，也为业绩改善起到了助推作用。
金融监督院相关负责人表示，将“对包括推拿治疗在内、存在过度诊疗忧虑的主要非医保诊疗项目，合理改善实报实销医疗保险赔付标准，并延长保费折扣期限等，推动第四代实报实销医疗保险的转化”，同时“使个人及团体实报实销中止制度平稳落地，并对保险金申请进行严格审查，最大限度减少保险金流失等保费上涨因素”。
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