[Why&Next]“卖也愁、不卖也愁”…面对第五代实报实销 保险公司的复杂算计

近期推出的第5代实报实销医疗保险（下称“第5代实损险”）让保险业界心情复杂。金融监管当局解释称，这是为减少非报销项目的过度诊疗、降低投保人保费负担而进行的结构性改编，但保险公司在销售扩张上却表现得格外谨慎。一些保险公司限制法人保险代理公司（GA）的销售，或仅针对新增投保人开展选择性营销。业内认为，这是因为在降低保费的同时缩减保障范围，不仅削弱了消费者的购买反应，还可能同时恶化赔付率和盈利能力。

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据保险业界14日消息，自本月6日起，国内7家寿险公司和9家财险公司在内的16家保险公司已开始销售第5代实损险。

第5代实损险的核心在于，将非报销项目分为重症与非重症，并缩减对部分非重症非报销项目的保障，例如推拿治疗、体外冲击波、非报销注射等曾引发严重过度诊疗争议的项目。作为替代，保费相比既有产品下调了约40%至50%。金融监管当局希望借此缓解长期亏损结构，并提升投保人之间的保费公平性。

第1、2代实损险虽保费较高，但自付比例低、保障范围广。相对而言，第5代实损险保费便宜，却减少了非报销项目的保障，从消费者角度看，利弊分化明显。对就医频率较低的年轻群体来说，可能颇具吸引力，但对经常使用推拿治疗、非报销注射等服务的投保人而言，维持既有产品可能更为有利。

原本市场期待凭借第5代实损险的保费下调效应带动投保需求扩张，但一线销售反应却不及预期。超过一半的保险公司尚未推出相关产品，部分保险公司只通过自家专属保险规划师销售，也并未急于扩展线上与GA渠道。对既有第1、2代投保人的转化劝导也总体较为保守。

保险公司最为担心的是赔付率问题。实损险本就被视为保险业代表性的亏损产品。业内数据显示，截至去年三季度累计，赔付率分别为：第1代113.2%，第2代112.6%，第3代138.8%，第4代147.9%。合计风险赔付率为119.3%，也就是每收取100元保费，需支付约119元保险金。

问题在于，第5代实损险的结构是大幅降低保费本身。一旦保费收入减少，即便只有少数保险金索赔，也可能导致赔付率急剧恶化。尤其是不常就医的优质投保人，很可能转投保费更便宜的第5代产品，而非报销治疗使用频繁的投保人则大概率继续留在第1、2代产品中。在这种情况下，旧一代产品的赔付率将进一步恶化，而新一代产品随着时间推移、投保人老龄化加剧，保险金索赔也可能大幅增加，这是业内的普遍看法。

在此背景下，保险公司与其积极扩张销售，不如先观望赔付率与合同服务边际（CSM）的变化，采取谨慎策略。一位金融业相关人士表示：“第5代实损险旨在降低保费负担、压缩过度非报销项目的政策方向是明确的，但对保险公司而言，目前仍难以确认赔付率是否能够稳定。”他还表示：“消费者需要思考是否接受保障缩减，保险公司则担忧盈利能力恶化，因此在一段时间内，预计仍将以针对新增投保人的有限销售和观望态度为主。”

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有观点认为，金融监管当局计划从今年11月起针对第1、2代投保人引入可选型折扣附加条款和合同转化制度，一旦既有投保人开始大规模流动，对保险公司盈利能力的冲击可能进一步加大。可选型折扣附加条款，是在维持既有第1、2代实损险合同的前提下，剔除推拿治疗、体外冲击波、核磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）等部分保障，从而降低保费的一种方式。同时，合同转化折扣则是指，若将既有产品转换为第5代实损险，在一定期间内给予保费折扣。对保费负担较重的早期实损险投保人而言，这可能成为转化诱因，但从保险公司角度看，则意味着保费收入减少。

业内预计，一旦上述可选型折扣附加条款与合同转化折扣正式实施，保险公司的销售策略也将发生变化。目前以专属保险规划师为主的有限销售模式以及以新投保人为主的业务结构仍占主导，但折扣制度落地后，围绕既有投保人转化需求，各公司之间的应对将全面展开。不过，过度劝导转化可能引发“保障缩水”的争议和投诉，因此保险公司预计会更加重视说明义务和投诉管理。

第5代实损险的成败，与其说取决于上市初期的销售量，不如说更取决于下半年之后既有投保人有多少实际转移，以及在转移过程中如何管理赔付率与投诉。一位保险业界相关人士表示：“如果只看保费节省效果就贸然劝导转化，忽视保障缩减与未来医疗利用可能性并不妥当，因此保险公司较大概率不会采取激进销售，而是延续谨慎应对。”

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Samsung证券研究中心团队长Kim Jaewoo表示：“保险公司在实损险相关GA销售上采取的‘谨慎模式’，意味着整体业务正向保守基调转变。”他补充称：“未来也存在围绕直销与线上渠道进行业务重组的可能性。”同时他还表示：“今后有必要通过月度新单指标，观察在第5代保费结构与续保周期之下，各公司竞争力差异将对市场份额产生怎样的影响。”

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