“不是都能报销吗？”吓一跳…腰痛常用治疗将被排除出保障范围
扭转约2万亿韩元赤字结构
遏制过度医疗与非医保项目集中
实报实销医疗保险全面“大手术”
重症保障维持5000万韩元·非医保限额缩减至1000万韩元
政府将对实报实销医疗保险进行全面改革，重点向重症疾病和必需医疗倾斜。门诊中由医保报销部分将与国家健康保险的个人自付比例联动，非医保报销部分则按重症与非重症进行区分，重构保障体系。通过强化必需医疗保障、调整非必需医疗的保障范围，一方面降低保费负担，另一方面提升医疗体系效率。政府还计划自今年11月起，为早期实报实销医疗保险投保人实施“选择型折扣特约制度”和“合同转换折扣制度”。
由于非重症非医保报销（特别约定2）被指是导致过度医疗利用的主要原因，其保障范围将被大幅调整。手法治疗等肌肉骨骼物理治疗、体外冲击波治疗、非医保报销注射剂等部分项目将被排除在保障对象之外。Getty Images供图
View original image非医保报销项目细分为重症·非重症实行差别保障…在上级综合医院·综合医院住院时引入每年500万韩元自付上限
金融委员会和金融监督院5日表示，已制定包含上述内容的“第5代实报实销医疗保险”改革方案，并从根本上重新设计了现有产品体系。有关方面认为，实报实销医疗保险虽然已成为弥补健康保险未予保障医疗费用的国民私人医疗安全网，但由于投保人自付比例偏低，刺激了非必需医疗利用，推高了保费。
金融委员会保险课长 Lee Dongyeob 表示：“去年实报实销医疗保险的盈亏约为1.87万亿韩元赤字，每年约2万亿韩元规模的亏损持续存在。过度医疗、非医保报销项目‘医疗购物’，医保与非医保项目同时使用导致的健康保险财政负担，诊疗向非医保报销项目集中，以及投保人之间的公平性问题等多重因素叠加，引发了对实报实销医疗保险可持续性的担忧。”
本次改革的核心在于将保障结构划分为“医保报销”和“非医保报销”，尤其是将非医保报销项目细分为重症与非重症，并实行差别化保障。
首先，医保报销项目按住院和门诊分开运行。考虑到住院治疗多为重症疾病和手术等不可避免的医疗利用，将继续适用现行20%的自付比例。
相反，门诊（外来）诊疗则与健康保险的个人自付比例联动，根据医疗机构类型和诊疗项目等，差别适用自付比例。
医保报销门诊诊疗时，投保人的自付金额将在以下三项中取最大值：健康保险个人自付比例乘以医疗费用所得金额、保障对象医疗费用的20%、最低自付金额（1万~2万韩元）。通过这一方式，预计使用大型医院时个人负担会增加，而使用社区医院、诊所时负担将减轻。
同时，与妊娠·分娩及发育障碍相关的医保报销医疗费用将被新纳入保障范围，这是在低生育时代扩大必需医疗费用支持的举措。
非医保报销项目是本次改革变化最大的部分。此前按单一结构运行，今后将分为“重症非医保报销（特约1）”和“非重症非医保报销（特约2）”分别运行。
重症非医保报销（特约1）是对重症患者相关疾病治疗进行保障的项目，将维持现行保障框架，即5000万韩元保障限额和30%的自付比例。同时，在上级综合医院及综合医院住院时，将新设年度个人负担上限，当年度个人负担金额超过500万韩元时，超出部分由实报实销医疗保险承担。
相反，非重症非医保报销（特约2）因被指为引发过度医疗利用的主要原因，其保障范围将被大幅调整。年度保障限额将由5000万韩元缩减至1000万韩元，自付比例由30%提高至50%。徒手治疗等肌肉骨骼物理治疗、体外冲击波治疗、非医保报销注射剂等部分项目将被排除在保障范围之外。
此外，在韩国保健医疗研究院的医疗技术再评估中被认定为效果较低的“D等级”治疗也将被排除在实报实销医疗保险保障范围之外。
非医保报销特约被设计为可选择投保。消费者可以只投保医保报销部分，也可以有选择地追加重症非医保报销或非重症非医保报销，从而根据个人医疗利用偏好和可承受保费水平，自主决定投保范围。
同时，在第5代特约2中也将适用无出险折扣和非医保报销保费差别制度，降低非重症非医保报销利用较少投保人的保费负担，而利用较多的投保人则根据其利用水平承担相应保费。
预计本次改革将带来保费下调。具体来看，第5代实报实销医疗保险的保费预计较第4代产品下降约30%，较第1、2代产品下降幅度在50%以上。特别是以医保报销和重症非医保报销为主进行投保时，保费有望降至现有水平的一半。截止去年年底，实报实销医疗保险投保人中，第1代占17.1%，第2代占41.2%，第3代约在21%左右，第4代为17.7%。
引导“换代投保”·为存量投保人引入选择型折扣制度与合同转换折扣制度
有关方面还制定了引导更换产品、保障存量投保人的相关制度。针对2013年3月以前投保、且无重新投保条件的早期实报实销医疗保险合同，将引入“选择型折扣特约”和“合同转换折扣制度”。
选择型折扣特约是在维持原有合同的前提下，剔除不必要保障以降低保费的方式。通过剔除肌肉骨骼物理治疗、非医保报销注射剂、磁共振成像（MRI）等部分项目，或提高自付比例，可获得约30%~40%的保费折扣。
合同转换折扣制度是指在将原有合同转换为第5代实报实销医疗保险时，在一定期间内给予保费折扣的方式。例如，可设计为3年内保费打五折的结构。该制度将自2026年11月起实施。合同转换折扣将先试行6个月，之后再视情况决定是否延长。
消费者保护装置也将同步强化。有关方面将明确实报实销医疗保险重复投保时的赔付标准，并扩大制度，使团体保险投保人或长期旅居海外者可以中止缴纳保费。同时，还将改善程序，使投保人在维持原有合同的情况下，可以对比并投保其他公司的产品。
金融监管部门表示，今后将持续监测赔付率、医疗利用模式和保险金支付趋势等，如有必要将对制度进行补充完善。同时，将加强对不完整销售和捆绑销售等营销行为的监管。
Lee Dongyeob 课长表示：“在即将于今年7月实施的销售佣金上限制度前夕，我们正密切关注部分法人保险代理公司（一般代理，GA）等主体可能发起的‘停售营销’动向。”
包括7家人寿保险公司和9家财产保险公司在内的共16家保险公司，将自6日起销售第5代实报实销医疗保险。消费者可通过前往保险公司网点、联系保险规划师、“保险多多”（在线比较平台）、呼叫中心等途径进行投保。但由于内部信息系统准备等原因，Shinhan EZ财产保险将自下月1日起开始销售。
既有第1~4代实报实销医疗保险投保人可在无需额外审核的情况下，转换为同一保险公司旗下的第5代产品；转换后如无保险金领取记录，可在6个月内恢复至原有产品。
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