拒付实报实销保险金还打官司…应保障重症患者治疗
“探讨实报实销医疗保险制度问题与改进方案”国会讨论会
保险公司：“这是防止过度诊疗和道德风险的最低限度安全装置”
医疗界：“应当尊重医学标准，而不是保险人的主观判断”
有意见指出，重症患者在医院接受治疗后，却拿不到实报实销医疗保险金，甚至还要应对要求返还已支付保险金的诉讼。相反，保险公司则主张，由于医院过度诊疗以及实报实销投保人的道德风险，每年发生数万亿韩元规模的保险金流失。
24日，在国会保健福祉委员会所属的祖国革新党议员 Kim Seonmin 主办的“通过重症患者受害案例探讨实报实销医疗保险制度问题及改进方案”国会讨论会上，围绕实报实销医疗保险问题，各利益相关方的立场发生了尖锐对立。
担任主题发言的律师 Choi Taehyung（延世法学院兼任教授）指出，实报实销医疗保险最初被设计为弥补非医保项目诊疗费用和个人自付费用的私人安全网功能，投保人数已超过4000万名，但由于保险公司单方面拒绝支付保险金以及接连不断的滥诉，患者的生存权正受到威胁。
Choi Taehyung 对74例癌症患者案例进行分析后发现，有30例是将保险条款作出有利于保险公司的解释，16例要求提供转移或复发意见，15例则被强迫接受第三医疗机构的专家咨询。Choi Taehyung 指出：“存在保险公司依据条款中根本不存在的内容而拒付保险金的案例”，“与过去不同的是，针对已经支付的保险金，提起不当得利返还诉讼的情况也在增加”。
大韩医师协会副会长 Lee Taeyeon 强调：“实报实销医疗保险问题的本质在于，保险人的判断侵犯了医疗判断”，“有必要对制度进行改革，不应再采用根据是否住院来区分保险金支付标准的方式，而应朝着尊重医疗专业性的方向改进”。
关于有意见认为实报实销保险公司将医疗咨询制度恶意用作拒付保险金手段一事，他表示：“应当组建与保险公司不存在利害关系的医疗咨询委员会，以确保客观性”，“上月大韩医师协会与金融监督院已建立第三方医疗咨询协约体系，我们将以此为基础，补充以保险公司为中心的咨询结构局限，并就确保客观性和透明性继续展开协商”。
相反，保险业界解释称，在全部实报实销医疗保险金理赔案件中，支付比例高达98.8%，仅向癌症患者支付的保险金，去年就约有1.3万亿韩元。同时，业界要求对煽动过度诊疗、开具虚假诊断书等与保险欺诈相关的医疗机构加大处罚力度。
损害保险协会长期保险部部长 Lee Hyeonggeol 称：“目前我国实报实销医疗保险金的支付率在全球范围内都处于较高水平，仍然发挥着患者最后财务支柱的作用”，“反而由于非医保项目诊疗以及部分医疗机构的虚假、过度诊疗，每年约发生2万亿韩元规模的损失”。
Lee 部长还表示：“医疗咨询制度是在确保医学上的合理性之后，根据确认内容追加执行保险金的制度”，“这并非为了中断保险金支付，而是为了预防善良消费者受害的最低限度安全装置，希望能这样看待它”。
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金融监督院保险产品纠纷第二局组长 Jeon Hyeonuk 说明称：“由于医疗咨询不能只被用作拒付保险金的依据，因此我们正努力防止咨询委员过于集中于特定人员，并强化其公正性和专业性”，“在诉讼方面，保险公司也通过设立诉讼管理委员会、让负责消费者保护的外部专家参与等方式，强化内部控制体系”。
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