改善医保收费体系失衡…免疫抗癌药“Keytruda”报销范围扩大

by Jo Inkyung

Published 23 Dec.2025 18:11(KST)

Updated 24 Dec.2025 10:00(KST)

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健保政审委分析医疗费用强化重症·急诊·基本诊疗补偿
削减“过度补偿”检查资金投向“补偿不足”的必需医疗
明年引入“韩国版家庭医生”……从50多岁起实施综合健康管理

政府将把失衡的医疗收费体系重组为以必需医疗为中心。降低检验、影像检查等所谓“赚钱”领域的报酬水平，把由此节省的财源投入到手术、处置、诊察等必需医疗和基础诊疗领域。高价免疫抗癌药“Keytruda注射液”的医保适用范围也大幅扩大。

23日召开的“2025年第24次健康保险政策审议委员会”上，保健福祉部第二次官兼委员长 Lee Hyeonghun 正在发言。保健福祉部提供

保健福祉部23日召开“第24次健康保险政策审议委员会”会议，讨论了上述内容。

首先，政府将以2023会计年度医疗费用分析结果为基础，自明年起推进将用于健康保险收费测算的基础分值“相对价值分数”常态化调整。此前，相对价值分数改革以5~7年为周期进行，难以及时反映医疗技术等变化，导致各领域收费失衡、扭曲现象持续，被多方指出存在问题。

从医疗费用分析委员会的测算结果来看，以高级综合医院为基准，检体检查（192%）和影像诊断（169%）的收益远高于成本，相比之下，基础诊疗（63%）和物理治疗（33%）等则远低于成本。

据此，政府将在合计约9800多项收费中，审查其中约6000项西医收费，调整补偿过高的检查领域收费，并将由此腾出的财源投入重症·急诊手术、儿科·分娩等必需医疗补偿强化，以及诊察、住院等补偿偏低的基础诊疗领域。

长期以来运作不透明的检体检查委托·受托市场也将得到整顿。政府将废除现行“委托检查管理费（10%）”，转而新设反映委托、受托机构各自角色的收费项目。特别是为遏制一线普遍存在的检查费折扣惯例，将改善申报与支付方式，并通过强制报告患者安全事故、制定再委托限制规定等措施，提高检查质量。

被废除的管理费财源约2400亿韩元将用于提高诊察费等补偿偏低领域的收费水平；同时，为保障患者安全，还将并行推进完善受托机构认证标准、强制事故报告等质量管理方案。上述委托·受托补偿体系改革将力争在明年上半年通过公告修订，并与相对价值分数常态化调整的实施时点相衔接。

高级综合医院及综合服务范围较广的二级综合医院，自今年10月紧急医疗体系解除、急诊室专科医生诊察费加成转为基本收费后，将相应适用该项收费及法定自付比例。为后方诊疗设置的急诊·重症手术加成中，已将加成转为基本收费的区域急诊中心、专科急诊中心、区域创伤中心，将继续维持150%加成并适用法定自付比例；地区急诊医疗中心及地区急诊医疗机构也将适用相应收费的150%加成及法定自付比例。

大幅降低Keytruda注射液和Dupixent注射液患者负担

当天在健康保险政策审议委员会上，还表决通过了扩大“Keytruda注射液（通用名：Pembrolizumab）”和“Dupixent注射液（通用名：Dupilumab）”医保给付范围的议案。

此前仅适用于非小细胞肺癌等4种癌症的Keytruda注射液，自2025年1月1日起，将新增适用于头颈癌、胃癌等9种癌症（17种治疗方案）的医保给付。由此，患者人均年用药费用将从约7302万韩元大幅降至约365万韩元（单药治疗、适用5%自付比例时）。特应性皮炎治疗药物“Dupixent注射液”的医保给付范围也将扩大至重度Ⅱ型炎症性哮喘，预计患者年负担将从约1588万韩元降至约476万韩元。

此外，政府还将通过2025年药品给付适正性再评价，对临床有效性已得到确认的盐酸奥洛他定、葶苈子-栝楼根-夏枯草复方制剂、贝尼司他汀以及L-天冬氨酸-L-鸟氨酸注射液（0.5g/㎖）等4种成分维持医保给付，对其余药品则将择期再议。

另一方面，为应对超高龄社会，还将推进以社区诊所为中心的“社区基层医疗创新试点项目”。该项目自2026年7月起面向50岁以上国民实施，患者在特定诊所完成登记后，由医生、护士、营养师等组成的“家庭医生团队”，提供从预防、疾病管理到上门诊疗的整合服务模式。其核心是在摆脱以诊疗次数为依据付费的“按项目收费”模式基础上，引入根据持续管理患者的成效进行补偿的“整合收费”体系。