全信医生接受治疗…4年6个月间8.2亿实报实销保险金支付引发争议
[被创新医疗遮蔽的实损漏洞]
④保险金理赔纠纷激增…须出手管控非医保项目价格
4年6个月新医疗技术诉讼金额达82亿韩元…受理491件
听信医生接受治疗却被拒付实损保险金的尴尬
“应限制并行诊疗并将非医保项目价格控制在合理水平”
虽然新医疗技术和先进再生医疗等最尖端医疗技术的引进速度不断加快，但由于缺乏关于使用范围和价格等方面的具体指引，患者、保险公司与医院之间的纠纷不断累积。患者仅凭医院“可以按实报实销商业医疗保险理赔”的说法就接受了非医保报销治疗，结果保险金支付被拒，不得不承担高额医疗费和诉讼费用。专家建议，政府不应再事后亡羊补牢式应对，而应尽快制定根本性对策。
“把保险金拿来” vs “不能给”……与日俱增的新医疗技术相关保险金纠纷
根据《亚洲经济》从共同民主党议员 Lee Jeongmun 处获得的“新医疗技术相关医疗诉讼现状”资料显示，自2021年至今年上半年4年6个月间，国内10家财产保险公司涉诉案件为491件，争议金额合计82.1亿韩元。向金融监督院提交的新医疗技术相关实报实销保险拒赔投诉，去年上半年为3490件，同比增加31.6%。
新医疗技术相关医疗诉讼和纠纷投诉，大多是在保健福祉部关于相关技术的公告含糊不清，导致保险公司在解释上与保险条款相冲突，或出现远超常识水平的医疗费用定价，以及异常的并行诊疗（混合诊疗）等情况下发生的。也有患者未能充分理解保险条款，或保险公司对条款进行主观解释，从而引发持续诉讼的案例。
与创新医疗技术相关的纠纷，也可以从保险公司实施的医疗咨询数据中得到印证。以去年年底为基准，5家大型财产保险公司（三星、DB、现代、KB、Meritz）实施的医疗咨询件数为2万3409件，较2022年增加9.7%。其中未支付保险金的件数从2022年的1418件增至去年的1754件，增加23.7%。医疗咨询件数中未支付保险金件数所占比例即“拒赔率”，从2022年的6.64%上升到去年的7.5%。一家大型财产保险公司相关人士表示：“由于创新医疗技术相关指引并不明确，而且很多是疗效尚未得到充分验证的非医保报销治疗，因此医疗咨询呈增加趋势”，“我们通过向高一级医疗机构而非实施治疗的机构进行咨询，以确保客观性，并通过医疗咨询防止追加纠纷。”
“保健福祉部应扛起重任，对非医保价格进行管制”
专家建议，应制定更为具体的最尖端医疗技术适用指引，并为消除医疗机构与患者之间的信息不对称作出努力。Dongguk大学法学系特任教授 Kim Seonjeong 表示：“最尖端医疗技术在治疗频度、所制定的非医保价格是否合理方面容易产生问题，因此，针对医疗技术适用对象制定详细标准，将有助于减少不必要的治疗”，“应结合住院及门诊认定标准，综合考虑影响非医保价格决定的因素，通过推行标准化非医保价格公示、扩大医疗机构之间的非医保价格公示等方式，使患者能够自行比较价格并作出合理选择。”
也有观点认为，相比于在特定医疗技术的非医保争议扩大之后才开始管理的事后模式，更应通过提出价格指引等事前预防措施，将损失降到最低。Namseoul大学保健行政学系教授 Lee Juyeol 表示：“自去年起，通过非医保报告制度，所有医疗机构都须向健康保险审查评价院报告非医保项目及价格，但在以自律监管为中心的我国医疗市场，制定标准价格存在局限”，“即便暂不全面实施按病种付费制，各临床学会也有必要设定标准化的手术范围、治疗程序及价格等。”
Kim 教授指出：“由医疗机构与患者私法自治形成的非医保市场，虽属竞争性市场，但一旦医疗机构决定数量和价格，患者只能被动接受，这本身就是不合理的市场结构”，“要从根本上解决问题，就必须建立制度，使参与非医保市场的各方能够按照市场原理作出合理决策。”
也有意见认为，应禁止或严格管理将医保支付治疗与非医保治疗混用的混合诊疗。无偿医疗运动本部事务局长 Kim Jaehun 表示：“即便部分非医保项目出现了标准价格，只要以对每一项诊疗行为逐一定价的按项目付费制与混合诊疗仍被允许，非医保管控就会很困难”，“保健福祉部不应再高喊培育医疗产业，这应交由产业通商资源部负责，而今后应把重点放在降低国民医疗费用负担、提高医疗技术安全性上。”
经济正义实践市民联合社会政策组组长 Nam Eunkyung 指出：“在引入健康保险制度的主要海外国家，一旦进行混合诊疗，就需要主管当局批准，此后在价格区间等方面也会受到严格管制”，“如果我国不设立类似门槛，就难以从根本上解决由医生随意定价而引发的非医保问题。”
也有意见认为，应赋予与国民医疗费用负担相关的公共机构以特别权限，介入非医保管理。国民健康保险公团工会一名高层相关人士表示：“健康保险审查评价院对新医疗技术或设备的使用情况未能进行有效管理，对医疗机构违法行为的制裁与处罚力度也偏弱”，“可以考虑赋予以降低国民医疗费用为存在目的的健康保险公团特别司法警察权，使其能够调查被过度、滥用的非医保项目，这也是一种替代方案。”
还有建议认为，需要设立负责非医保管理的“控制塔”。Lee 教授表示：“引入市场即时准入制度或放宽与先进再生医疗相关的监管，与非医保及实报实销保险改革方案是相互冲突的政策”，“之所以会同时出现这种相互矛盾的政策，正说明包括保健福祉部和食品医药品安全处在内，甚至保健福祉部内部之间的沟通都不畅，因此有必要在保健福祉部内新设非医保管理科，统一掌舵。”
Dunamis法律事务所律师 Ha Sangsu 也表示：“保健福祉部应当扛起重任，改变与非医保体系和价格等相关的决策系统”，“保健福祉部应仿效健康保险审查评价院委员会，组建‘非医保政策委员会’，承担最终提出价格指引的角色。”
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