停止推拿理疗、营养针滥用…患者自付比例将提高至95%

by Jo Inkyung

Published 22 May.2025 16:50(KST)

Updated 23 May.2025 09:44(KST)

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健保政策审议委员会讨论新设“非医保项目适当管理体系”
每5年通过适合性评估委员会决定是否继续
强化对远程诊疗、手指再植、脑血管等必需医疗的补偿

政府将把一直被视为导致健康保险财政流失主因的部分非给付项目（如物理治疗、体外冲击波、营养注射等）指定为“管理给付”，把患者自付比例提高到95%。对于烧伤、手指再植、分娩、儿科、脑血管等必需医疗领域，将强化补偿。

保健福祉部22日召开“2025年第10次健康保险政策审议委员会”，并就上述内容进行了讨论。

首先，政府决定将部分可能引发医疗体系扭曲和患者安全问题的过度非给付项目转为给付项目，制定价格和诊疗标准等。迄今为止，非给付被视为市场自律领域，超出一定医疗必要性而被反复使用、提供的非给付项目，其适当使用与否难以得到有效管理。

但随着将非给付与实报实销保险相结合、超出医疗必要性而被滥用的问题持续被提出，政府在今年3月发布的“医疗改革第二次执行方案”中表示，将新设对过度风险较大的非给付项目进行适当管理的制度。

当日在健康保险政策审议委员会上决定，对过度风险较大的部分非给付项目，新设为不同于治疗必需的一般给付、并综合考虑通过适当利用管理所带来的社会效益的“管理给付”项目，设定价格和给付标准，并适用95%的个人自付比例。

作为管理给付对象的医疗行为，将通过对各非给付项目的诊疗费用、诊疗量及增幅、价格差异等进行调查，在医疗界与患者·需求者团体、专家等参与的讨论机构“非给付管理政策协商体”中，综合讨论治疗必需性、社会效益、财政负担等因素后最终选定。

对于如此决定的管理给付项目，政府将每年监测利用量变化及财政负担水平等，以判断管理给付指定是否产生“挤压效应”，并通过每5年一次的适合性评估委员会评估，决定是否继续作为管理给付项目。

保健福祉部相关人士表示：“通过对存在滥用忧虑的非给付项目设定诊疗标准和价格，既可减轻患者医疗费用负担，又能提供适当的医疗服务”，“通过管理非给付，防止过度补偿，构筑公平补偿体系的基础。”

当天在健康保险政策审议委员会上还决定，对于在烧伤、手指再植、分娩、儿科、脑血管等必需诊疗领域具备专业能力，并承担24小时诊疗等必需功能的医疗机构，将对其提供24小时诊疗所产生的费用给予补助，并强化对其24小时诊疗实绩、急诊患者全数接收率、与上级综合医院、综合性二级医院及地区医院、诊所等之间的诊疗协作等绩效的补偿。

截至目前，即便医疗机构针对特定疾病提供24小时诊疗服务，如果未被指定为急诊医疗中心等，也无法获得针对24小时诊疗的补偿。而此次调整的判断依据在于，要向患者及时、无空档地提供必不可少的医疗服务，并保障承担此类必需医疗功能的二级医院能够稳定运营，就必须对其必需专科功能给予相应补偿。