实报实销不赔部分医疗费减免“不构成欺诈”
最高法院作出判决认为，眼科医生将无法通过实报实销医疗保险获得保障的多焦点人工晶体镜片价格下调，而将可以获得保险保障的眼球超声检查费用大幅上调，从而变更诊疗费用的行为，不能视为对保险公司的欺诈行为。最高法院民事第3庭（审判长 Lee Sukyeon 大法官）于上月24日撤销了Meritz火灾海上保险公司针对眼科医生A某提起的损害赔偿诉讼（2023다205487）中原告部分胜诉的二审判决，并将案件发回首尔高等法院重审。
[事实关系]
Meritz火灾与83名被保险人签订了实报实销医疗保险合同。根据保险合同内容，被保险人住院接受治疗时，保险公司需支付属于医疗保险给付范围内的自付金额及部分非医保诊疗费用。
A某自2016年5月至2019年7月期间，为相关被保险人实施了白内障摘除手术及多焦点人工晶体植入术，并就“检查费”“眼轴长度及眼球超声费”“超声角膜厚度测定费”等项目收取费用。被保险人向A某支付检查费后，向Meritz火灾提交A某出具的诊疗费收据等材料申请保险金。Meritz火灾共支付保险金3亿3100万韩元。
此后，Meritz火灾提起诉讼，称“A某欺骗本公司，并放任被保险人骗取保险金”。根据A某出具的诊疗费用明细表，按照保险合同可以获得实报实销补偿的检查费被高价虚增记载，而无法获得补偿的多焦点人工晶体镜片费用则被低价记载。
根据自2016年1月起施行的修订版实报实销医疗保险标准条款，用于属于“视力矫正术”范围的多焦点人工晶体植入术的镜片费用被排除在实报实销医疗保险保障范围之外。A某在2015年之前，将多焦点人工晶体费用按每只眼100万至120万韩元、眼球超声检查费按40万至50万韩元计算并收取。但在实报实销医疗保险条款修订之后，其将人工晶体费用下调至10万至60万韩元，而将眼球超声检查费提高至120万韩元。
[一审、二审结果]
审理中争议焦点在于，A某是否通过异常虚增检查费实施了不法行为。
一审认为，“难以认定A某有意欺骗Meritz火灾，或被保险人存在骗取保险金的故意”，判决原告败诉。
二审则认为，A某在实报实销医疗保险条款修订时点前后，提高了多焦点人工晶体相关检查费用，判决其向Meritz火灾支付2亿2000万韩元。理由是，就多焦点人工晶体而言，即便费用急剧下降、检查费急剧上升，也找不到作出费用变更决定的合理原因。
[最高法院判断]
最高法院推翻了二审判断，并以原告败诉为趣旨将案件发回重审。最高法院认为，既然A某△将其自行确定的非医保诊疗费用明细一以贯之地适用于患者，△在实际实施相关诊疗行为后据此收取诊疗费，△患者（被保险人）也按照向A某支付的诊疗费用明细向Meritz火灾申请保险金，就难以认为A某和被保险人申领的保险金内容与事实不符。
最高法院还指出：“医疗机构在确定非医保诊疗行为各项目费用时，并无合同上的义务要考虑最终承担部分费用的实报实销医疗保险保险人的损益来确定金额”，并判示称：“仅凭Meritz火灾的主张，难以认定A某和本案被保险人的行为构成共同不法行为要件中的违法行为。”
记者 Hong Yunji 法律新闻
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