收100万赔160万…过度诊疗致保险费上涨难以避免

by Bang Jeil

Published 04 Dec.2023 10:27(KST)

第三代实报实销险预计明年将两位数上涨
上半年医疗实报实销险赔付率高于去年

随着第三代实报实销医疗保险今年上半年赔付率突破150%，财产保险公司进入紧急应对状态，明年保费上调被认为在所难免。

据保险业界4日消息，对经营实报实销医疗保险的各财产保险公司全公司层面汇总的今年上半年实报实销医疗保险赔付率为121.2%，较去年（118.9%）有所上升。

4日据保险业界消息，经营实报实销医疗保险的各财产保险公司统计显示，今年上半年实报实销医疗保险赔付率为121.2%，较去年（118.9%）有所上升。<span class="img_desc">图片由《亚洲经济》记者 Kim Dahee 提供</span>

4日据保险业界消息，经营实报实销医疗保险的各财产保险公司统计显示，今年上半年实报实销医疗保险赔付率为121.2%，较去年（118.9%）有所上升。图片由《亚洲经济》记者 Kim Dahee 提供

赔付率超过100%意味着保险公司在实报实销医疗保险业务上出现亏损。保险公司的实报实销医疗保险亏损规模在2019年为2.5万亿韩元，2020年2.5万亿韩元，2021年2.8万亿韩元，2022年1.5万亿韩元。

尤其是，2017年推出的第三代实报实销医疗保险的赔付率在去年达到131.4%之后，今年上半年跃升至156.6%。这意味着保险公司每收取100万韩元保费，要支出约160万韩元赔款。最近于2021年上市的第四代产品赔付率也从去年的89.5%升至今年的115.9%。

相反，第一代产品的赔付率则从去年的124.9%降至今年的121.5%，第二代从去年的111.5%降至今年的110.7%，呈现逐步趋于稳定的态势。这与最高法院判决后对白内障过度手术相关审核标准的强化有关。

实报实销医疗保险赔付率攀升主因是过度诊疗

实报实销医疗保险的赔付率持续上升，其原因被指向非医保报销项目的过度诊疗。 [照片=亚洲经济DB提供]

实报实销医疗保险赔付率持续上升的原因，被认为在于非医保报销项目的过度诊疗。

从三星火灾、现代海上、Meritz火灾、KB财产保险等4家保险公司最近5年（2018—2022年）主要非医保报销项目的赔付金额走势来看，推拿、体外冲击波、增生疗法等物理治疗项目的保险金年均增长率为19.3%。

维生素等非医保报销注射剂（不含癌症患者）支付的保险金也以年均20.2%的速度增长。除此之外，发育迟缓（59.6%）、可再次销售的治疗材料（48.8%）、女性型乳房（56.0%）等项目的赔付金额也在急剧上升。

去年一年，这6个非医保报销项目的赔付金额达1.6163万亿韩元，较2018年（7242亿韩元）增加逾一倍。由于非医保报销项目的价格和治疗次数可由医疗机构自主决定，长期以来一直被指易诱发过度诊疗。

根据近期健康保险审查评价院公开的资料，非医保报销推拿治疗的价格差异最高可达6倍（中位价10万韩元，最高价60万韩元）。

业界预计，随着赔付率恶化，第三代实报实销医疗保险保费上调已不可避免。不过，赔付率趋于稳定的第一代产品保费有部分下调的可能。

但即便平均保费下降，也并不意味着所有投保人的保费都会下调。由于各保险公司上调或下调幅度不同，还要叠加按年龄调整费率的影响。

实报实销医疗保险在设计时就规定，随着年龄上升，风险率会被反映到费率中，保费也会自然提高。举例而言，即便保险公司将费率下调1%，但如果某投保人因年龄上升而需上调2%的保费，该投保人仍会感到保费上涨。

不仅是第一代实报实销医疗保险，其后推出的第二代（2009年10月—2017年3月）产品保费，明年也将小幅上调或冻结。第二代实报实销医疗保险的投保人约有1900万人，为各代产品中最多。这一产品同样对部分白内障手术费用提供保障。第二代产品的赔付率已从2020年的130.4%，降至2021年的129.7%，去年进一步降至111.5%。

不过，2017年以后销售的第三代实报实销医疗保险保费，预计明年仍将以两位数幅度上涨。其赔付率从2019年的99.4%，升至2020年的104.3%、2021年的116.4%，去年更是达到131.4%，呈现明显的陡峭上升曲线。至于2021年以后上市的第四代产品，由于上市未满5年，明年仍将维持保费冻结。