年底将选定连接全国10万家医院药店与保险公司的机构
健康保险审评院落选…保险开发院等备选方案浮现
医疗界与保险公司分歧协调仍是课题
诊疗结束后实报医疗保险金可自动申请的“实报理赔申请简化”时间表已经确定。包含实报理赔简化内容的《保险业法》修正案在克服医疗界的反对后，时隔14年获通过，将于明年10月25日正式实施。虽然时间表已经确定，但仍有待解决的问题，即在保险公司与医疗机构之间，负责中转诊疗记录和保险理赔信息的机构遴选问题。由于医疗界极力反对政府掌握非医保诊疗的详细明细，预计一段时间内相关博弈将持续。
据业内5日消息，金融委员会和金融监督院于本月3日与生命保险协会、财产保险协会及消费者团体“与消费者同行”召开了“实报保险理赔电子化工作组”的首次会议，标志着实报理赔简化工作正式启动。
此前，要申请实报医疗保险金，投保人必须在医院、诊所或药店逐一领取纸质单据并提交给保险公司。保险公司再将其录入系统后向客户支付保险金。但在实报理赔简化实施后，这一流程将不再需要。投保人在缴纳诊疗费时，只需提出代为申请实报保险金的请求，医院便会直接将相关资料传送给保险公司。
借此，即便已缴纳保险费，也因需再次前往医院、开具单据等不便而放弃索赔的情况有望大幅减少。国民力量党议员Yoon Changhyun估算，未申请的实报医疗保险金在2021年约为2559亿韩元，2022年约为2512亿韩元，2023年则达3211亿韩元。医院方面相关事务负担将减轻，保险公司也可节省每年用于理赔审核的逾4亿张纸张，双方都能更高效地利用人力。
最后一道课题是中转机构的指定。为确保实报保险理赔电子化顺利运行，需要建立将30家保险公司与10万余家医疗机构联接起来的电子系统。为此，金融当局计划组建医疗·保险联合委员会，并争取在年内选定负责建设和运营该电子系统的传送代理机构。
在《保险业法》修正案通过之前，关于传送代理机构指定问题，医疗界与保险业界之间的分歧就一直存在。每当政府和保险业界将健康保险审查评价院作为候选机构提及时，医疗界便强烈反对，担心医院、诊所层面的非医保诊疗明细流向审评院。若如此，政府和保险公司就能准确掌握并管控非医保信息。虽然保险开发院或金融科技企业被视为备选方案，但能否迅速构建并运营起一年超过1亿件申报、连接多达10万家医院、诊所和药店及30余家保险公司的系统，仍是未知数。
在此之前，医疗界甚至从一开始就拒绝实报保险理赔简化本身，理由是保险公司可能以患者诊疗信息数据为依据支付保险金或拒绝承保，同时还存在医疗信息泄露的风险，甚至表示将考虑就与实报理赔简化相关的法律提起违宪诉讼。
不过，鉴于政府已将选定传送代理机构的“最后期限”定在年末，必须无论如何得出结论。金融当局相关人士表示：“经过与国会、医疗及保险业界、消费者团体等多方利益相关者的长期协商，最终完成了为实报保险理赔电子化铺路的《保险业法》修订”，并称“将彻底做好准备，确保从明年10月25日起，实报保险理赔电子化能够顺利实施”。
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