“即便未告知不属退税对象
也不构成保险公司说明义务违反”
韩国国民健康保险公团与制药公司签订的“风险分担协议”项下产生的返还金，不属于实报实销医疗保险所保障的保险金给付对象，韩国最高法院作出了上述判决。最高法院认为，即便保险公司事先未向投保人告知返还金不属于保险金返还对象，也不构成违反说明义务。
最高法院民事第一部（主审法官 Noh Taeak）于上月11日就A某针对Meritz火灾海上保险公司提起的保险金诉讼上诉审（2024다223949）中，维持了原告部分胜诉的一审判决。
A某于2016年10月以配偶名义与Meritz保险公司签订了保险合同。A某的配偶接受了抗癌药物“Keytruda注射液”的给药治疗，该用药属于“风险分担制”下的给药。风险分担制是指制药公司分担部分关于新药疗效、效果及对保险财政影响等不确定性的制度，自2014年起施行，旨在在坚持筛选具有成本效益药品予以给付的原则的同时，提高患者对无替代药物的高价抗癌药的可及性。
本案中争议的风险分担制类型为“返还型风险分担制”，即由制药企业按药品总申报金额的一定比例向公团返还相应金额。依此，A某的配偶本应从制药公司获得部分药价返还。A某主张应将该返还金计入“个人自付金额”，认为保险公司应支付的总金额为3600万韩元，并向保险公司要求支付其中尚未获得的1400万韩元。
A某的主张依据是，风险分担金并非在“住院治疗中”发生，而是在事后支付，不属于《国民健康保险法》上的医疗给付费用，且系根据风险分担而非医疗费用分担支付，因此保险公司应对包括患者已获返还的风险分担金在内的全部个人自付金额进行赔付。
保险公司方面则抗辩称，“返还金是退回来的钱，不能视为患者一方实际负担的个人自付金额，对其进行保险赔付也违反了损害保险的禁止获利原则”。
一审认为，“返还金属于保险金给付对象，即便不属于该对象，被告也没有就此进行说明的主张和举证”，判决原告（A某）胜诉。
二审采纳了被告方的主张，判决称“返还金不属于保险金给付对象，也不认可被告负有明确说明义务”，并判令被告向原告支付260万韩元。
最高法院的判断与二审一致。最高法院指出：“被保险人根据风险分担制从制药公司获得的返还金额，并非被保险人实际负担的医疗给付费用”，“本案特别约定部分属于损害保险的一种形式，而损害保险旨在补偿因保险事故发生而产生的被保险人的财产损失，因此，如果导致被保险人获得超出损失补偿之外的利益，将有违反损害保险制度原则之虞。”
最高法院接着指出：“相关条款仅将《国民健康保险法》项下医疗给付费用中由被保险人本人最终实际负担的费用部分作为保险金给付对象，被保险人若根据风险分担制从公团或制药公司获得返还的金额，并非被保险人实际负担的费用，则不属于本案条款项下的保险金给付对象。”
同时还判示：“本案特别约定的保险金给付对象是财产损失，一般交易常识和普遍理解足以预见，不能获得超出损失补偿之外的利益，因此，返还金相当金额不包含在本案保险合同所赔偿的损失之内这一事实，不属于被告明示说明义务的对象。”
洪允智 法律新闻记者
※本文内容基于《法律时报》提供的信息。
版权所有 © 阿视亚经济 (www.asiae.co.kr)。 未经许可不得转载。
