仅上半年理赔金就破1万亿韩元：“推拿理疗，应调整保障结构”

by Lee Minwoo

Published 12 Nov.2023 12:00(KST)

Updated 12 Nov.2023 19:36(KST)

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保险金年均增长16%
治疗标准不明确…治疗时间、费用与项目各不相同
亟须强化保险欺诈调查

随着与徒手治疗相关的实报实销医疗保险金增加，保险欺诈、过度诊疗等各种副作用也在增多。由于普通消费者可能被转嫁保费上涨的损失，有意见指出，有必要完善徒手治疗指南和保障限额等制度。

12日，保险研究院发表了包含上述内容的《实报实销医疗保险徒手治疗现状与课题》报告。

徒手治疗是一种以肌肉骨骼系统疾病等为对象，由具备熟练度和专业性的施术者用手引导改善身体机能的治疗方法。以今年为基准，徒手治疗的平均金额较去年上升3.7%，最高金额（60万韩元）是中位金额（10万韩元）的6倍，价格差距较大。尤其是最高、中位、平均金额都呈现出从高级综合医院向规模较小的门诊级医疗机构转移时反而上升的趋势。

用于肌肉骨骼系统疾病治疗的徒手治疗、体外冲击波治疗、增生治疗所支付的保险金也在持续增长。根据金融监督院和损害保险协会的数据，去年针对这些治疗支付的保险金高达1兆7704亿韩元，仅今年上半年就已突破1兆韩元。相比之下，因肌肉骨骼系统疾病就诊的患者数量在2009年至2019年期间年均仅增加3.2%，而2018年至2022年与肌肉骨骼系统疾病相关的非医保项目支付保险金则年均增长15.7%，远超患者数量增幅。

缺乏明确治疗标准…治疗时间、费用、内容各不相同

问题并非徒手治疗数量本身的增加，而是由于缺乏明确的治疗标准，各医疗机构在治疗时间、费用及构成方面差异较大，从而引发消费者投诉。

韩国消费者院对首尔市内门诊徒手治疗实际情况进行调查的结果显示，以2016年为基准，徒手治疗单次平均费用在不同区之间相差超过2倍。按地区划分，单次平均费用以瑞草区最高，为11万3889韩元，江北区最低，为5万6000韩元。每次平均治疗时间也从最长75分钟到最短37分钟，相差约2倍。

相关保险欺诈也在增加。根据金融监督院的数据，因徒手治疗相关保险欺诈而被移送调查的投保人，从2019年的679人增至2022年的1429人，3年间增长110%。他们在接受不属于实报实销保险保障范围的美容施术等之后，伪装成接受了徒手治疗，开具虚假的医疗费用收据和就诊证明并申领保险金。部分医院甚至与掮客组织勾结，有组织地主导保险欺诈。

“应制定治疗指南并强化保险欺诈调查”

因此，有意见认为应当为徒手治疗制定统一标准。由于属于非医保项目，徒手治疗在不同医院之间存在差异在所难免，但鉴于医疗机构之间差距过大，有必要就治疗时间和费用等制定最低限度的指南。目前，工伤保险和汽车保险已经对徒手治疗的次数、治疗期间、实施主体等作出规定。除此之外，还提出了为防止诱发过度医疗，对徒手治疗、体外冲击波治疗、增生治疗设置门诊单次给付限额，以及新增免责或保障限制特别条款等建议。