금융위, 실손 청구 전산화 활성화 나선다…EMR 참여 확대

실손24 연계율 28%…의원·약국 참여 저조
보험개발원 기술 지원·연계 절차 간소화 추진
보험사·금융앱 연동 확대…청구 편의성 개선

금융당국이 실손보험 청구 전산화 확대를 위해 전자의무기록(EMR) 업체를 이용하는 병·의원의 연계 절차를 간소화하고 인센티브를 제공한다. 아울러 실손24 앱의 서비스 범위를 치아·질병보험까지 확대해 가입 내역을 일괄 조회할 수 있도록 하고, 보험사 앱과의 직접 연동을 통해 별도 절차 없는 '원스톱' 청구 환경을 구축할 방침이다.

15일 금융위원회에 따르면 실손보험 청구 전산화는 2024년 10월25일 병원급 의료기관과 보건소를 대상으로 우선 시행된 이후, 2025년 10월25일 의원 및 약국(약 9만7000개)으로 확대되며 전체 요양기관(약10만5000개)을 대상으로 전면 시행됐다.

1일 기준 실손24와 연계된 요양기관은 총 2만9849개로, 이용자는 앱이나 홈페이지를 통해 병원 창구를 방문하거나 복잡한 서류를 제출하지 않고도 실손보험금을 청구할 수 있다.

다만 요양기관 기준 연계율은 28.4%에 그쳤다. 병원급 의료기관과 보건소의 연계율이 56.1%(4377개)로 비교적 높은 반면 의원 및 약국은 26.2%(2만5472개)에 머무는 데 그쳤다.

서비스 이용 실적도 아직 초기 단계다. 전산화 시행 이후 실손24를 통해 보험금을 청구한 인원은 140만명, 청구 건수는 180만건 수준으로, 전체 실손의료보험 계약건수(3915만건)에 비하면 아직 낮은 수준이다.

이에 금융위와 유관기관은 대형 EMR 업체의 참여를 확대하기 위한 협의를 지속하는 한편 이미 참여 중인 EMR 업체를 사용하는 치과의원 등 개별 의료기관의 연계를 유도하기 위한 방안을 추진하기로 했다.

우선 보안·기술 요건 충족에 어려움을 겪는 요양기관을 대상으로 보험개발원이 직접 연계 기술을 지원한다. 2분기 내 SSL 인증서와 고정 IP 준비 주체를 요양기관이 아닌 보험개발원으로 전환하는 방식으로 실손24 프로그램을 개선할 계획이다.

요양기관의 자발적 참여를 유도하기 위한 인센티브도 강화된다. 실손24에 연계한 병·의원은 소개 글과 이미지를 게시할 수 있고, 해당 기관의 실손24 청구 건수도 공개된다.

연계 절차 역시 간소화된다. 현재는 EMR 업체가 요양기관의 참여 의사를 취합해 보험개발원에 일괄 신청하는 이중 구조로 운영되고 있으나, 앞으로는 요양기관이 실손24 프로그램을 통해 직접 연계를 신청할 수 있도록 자동화한다. 아울러 시스템 내 안내 기능도 강화할 예정이다.

서비스 기능도 확대한다. 실손24를 통해 실손보험뿐 아니라 치아보험, 질병보험 등 다른 보험계약에 대한 일괄 조회·안내 서비스가 제공된다. 특히 신용정보원의 크레딧포유와 연계를 통해 가입 보험 정보를 확인할 수 있도록 했다.

플랫폼 연계도 강화된다. 보험사 모바일 앱과 실손24를 연동해 별도의 앱 설치나 가입 없이도 보험사 앱에서 전산 청구가 가능해진다. 연계된 요양기관의 경우 전산 방식으로 청구할 수 있으며, 미연계 기관은 기존처럼 사진 업로드 방식이 유지된다. 또한 은행·카드사 등 금융기관 앱과의 연계도 추진돼 이용 접근성이 확대될 예정이다.

소비자 안내도 맞춤형으로 제공한다. 연계 병원 방문 시 알림톡을 발송해 청구를 유도하고, 지도 서비스에 참여 약국을 표시하는 한편 실손24 내 병원 검색 기능도 개선해 주변 참여기관을 쉽게 확인할 수 있도록 할 방침이다.

금융위와 유관기관은 향후 청구 전산화 활성화 방안을 지속 추진하고, 요양기관과 EMR 업체의 참여를 확대해 실손보험금 청구 편의성을 높여나갈 계획이다.

김민영 기자 argus@asiae.co.kr