“没有住院医师的医院，成本上升、诊疗水平下降”——医保设计者指出

前国民力量非常对策委员长 Kim Jongin 专访
1977年向总统 Park Chunghee 建议引入国民健康保险
“在扩招医学院之前本应先预测对医保财政的影响”
“当前医疗事态唯一解法是接受‘医评院’评估”

84岁的前国民力量党非常对策委员长Kim Jongin上月遭遇额头动脉撕裂事故，却被22家急诊室拒收一事曝光后，引发热议。Kim前委员长是在1977年我国引入国民健康保险（当时名为医疗保险）过程中，负责设计整体政策的核心人物。1989年担任保健社会部部长时，他又亲自执行了将健康保险扩大适用于全体国民的政策。

在我国引入并扎根健康保险的每一个关键转折点上，都必须协调各方利害关系者的矛盾并提出政策性替代方案的Kim前委员长，被认为在化解当前走向极端的政府与医疗界矛盾方面，或许能提供经验性建议。《亚洲经济》分别于上月29日和本月3日，在Kim前委员长担任理事长的首尔钟路区内需洞大韩发展战略研究院办公室，对他进行了两次采访。由于伤口尚未痊愈，他的右额头上还贴着创可贴。

-1977年政府为何要引入健康保险？

▲一开始并不是打算上来就搞健康保险。当时我国劳动者数量激增，劳资纠纷日益尖锐。1975年我在西江大学任教时，接到青瓦台要求制定稳定社会对策的请求，我提出的方案之一就是健康保险制度。当时国民收入水平低、政府财政也十分拮据，不仅相当一部分经济部门阁僚反对，就连本应最带头赞成的保健社会部也以“现在引入健康保险为时尚早”或者“先引入眼下不需要支出的养老金制度”为由反对，但Park Chunghee总统采纳了我的报告，指示推进。“不要只想着健康保险的成本，要看到健康保险可能产生的外溢效应，它绝不会对经济产生负面影响”，我的这番说服起了作用。

-健康保险如何改变了我国医疗？

▲最初是以雇员500人以上的企业为对象实施的。以当时我国的财政状况，不可能立刻保障全体国民，于是先对有能力按时缴纳保费的大企业劳动者适用。工资的2%作为保险费，由企业与劳动者各承担一半，结构与现在相同（目前只是保费率法定上限提高到了8%）。劳动者本人一旦参加健康保险，其被扶养家属也都能享受待遇；而年轻劳动者患重病的情况并不多，保险财政得以稳定运营，政府也能加以控制，并积累了结余。之后健康保险又扩大到农渔村居民和城市个体经营者，12年内扩展为覆盖全体国民的制度，可谓非常成功的政策。最重要的是，随着健康保险制度的引入，我国医疗体系开始真正发展壮大。医院和制药产业大幅成长，医学院数量也大幅增加，至少我国国民不会再因为没钱而去不了医院。

-在当前医疗体系中，有哪些是当初引入健康保险时未曾预料到的？

▲医疗可及性提高后，我国国民开始比其他国家的人更频繁地就医。医生看诊的患者数量大幅增加，大学医院的“三分钟问诊”已成日常。从这一层面看，我认为目前医生确实有些不足。统计显示，我国医生数量略低于经济合作与发展组织（OECD）平均水平，但医疗生产率却接近OECD平均的3倍。这是比任何国家都高效的医疗系统，而这种效率是少数人创造出大量产出才形成的。我认为我国医生长期以来确有被“过度使用”的一面。还有一点，地区医疗保险与职场医疗保险整合后，地方患者蜂拥涌向首尔的高级综合医院，原本应当依次衔接的一级、二级、三级医疗转诊体系被冲垮。我认为行政官僚从一开始就应当更精细地运行制度。

-现政府主张即使增加医生人数，健康保险财政负担也不会增加。

▲并非如此。医生处于垄断性地位，（医疗服务）价格不会下降。医生数量增加的同时，会创造出更多新的医疗服务并获取收益，在这一过程中医疗费用只能增加。供给多价格就会下降的一般经济学理论并不适用于医疗领域。只要医生数量增加，医疗费用就会大幅激增，国民一旦理解这一点，（医学院扩招政策）就无法获得成功。

-过去政府与医生团体之间也曾有矛盾。

▲健康保险制度刚引入时，政府将医院诊疗费定在当时惯例收费（不适用于健康保险的医疗行为在市场上形成的价格）的55%水平，医生对此表示反对。当时政府承诺今后会逐步提高收费标准，以此说服医疗界。又比如，一提到新设医学院会增加医生数量，医生就反对；还有要求废除健康保险当然指定制（规定所有医疗机构必须无一例外接收健康保险患者的制度）的违宪诉讼。医生之所以反对，是因为会影响其收入，但并不像现在这样大规模、极端。这次是因为政府突然表示要将医学院招生名额增加2000人，反弹才会这么大。政府本不该与医生对立，政界则应发挥斡旋作用。

-收费标准调整在医疗改革中有多重要？

▲自1977年引入健康保险时将诊疗费设定得过低开始，我就一直强调，“为避免因引入社会医疗保险而妨碍医学发展，必须将收费标准调整到合理水平”。政府应当通过切合实际的收费标准调整，使医生能够在各个诊疗领域均衡分布并充分发挥功能，现在也应如此。举例来说，目前产科自然分娩的收费只有几十万韩元，这就是一个很大的问题。

-经历此次医疗事态后，医生成了“全民公敌”。

▲医生是处理人类生命的职业，不能被轻率对待。当然，医生也必须依照希波克拉底精神，把治疗患者放在首位。（医生利己主义）最恶劣的案例是美国。Franklin Roosevelt总统自1935年起苦心推动引入社会医疗保险，虽在国会获得通过，却因遭到医疗界和利益集团反对而诉诸法庭，最终被判违宪，导致引入失败。此后美国医疗市场以民间健康保险为中心运作，与国民医疗相关的部分被视为私人领域，以致问题至今难以着手解决。美国医生协会（AMA）宁可引进外国医生，也绝不愿增加本国医学院招生名额。由于是以民间保险为基础，医生也必须另行购买巨额保险以应对医疗诉讼。

-在制定医学院扩招政策的过程中，问题出在哪里？

▲（政府）不能只考虑医生供给本身，而应分析医生供给增加会产生怎样的影响，但这方面准备不足。比如，医生增加到某个程度后，健康保险负担会增加多少，健康保险财政状况会如何变化，都应事先向公众说明。通过医疗改革要改变诊疗转诊体系和医院系统，而需要承担相关财政负担的国民健康保险公团，却并未预测费用会增加多少、财源如何筹措。

-政界开始有人提出要重新检讨医学院扩招。

▲这种政策需要有能够具体分析“为什么行不通，会产生哪些问题”并敢于直言的医疗专家坐镇政党，但现在一个也没有。所以就算政治人物如今提出再缩减招生名额、暂缓扩招，国民依然无法信任。

-那么应如何解决此次医疗事态？

▲只要由韩国医学教育评价院（医评院）基于我国医学院的设施、师资等各方面条件，客观判断从明年起是否有能力再多培养1509名学生，就能找到解决方案。如果医评院得出结论称“可教育的学生人数只有这么多，再多就不行”，那就必须遵从这一结论。医学院教育不是只靠黑板和粉笔，而是从一开始就要进行实践教学。我认为目前别无他法。

-正在进行的此次医疗事态，今后将如何改变医疗环境？

▲到明年春天左右，“五大医院（首尔大学医院、首尔峨山医院、延世大学世福兰斯医院、三星首尔医院、首尔圣母医院）”的运营系统就会率先发生变化。没有住院医生，就无法用迄今为止的方式维持大学医院运转。成本会大幅上升，医疗质量会下降，为了维持收益，只能挑选患者接收。最终，大韩民国医疗将在相当长一段时间内经历混乱。近50年来，我们以健康保险制度为基础，较好地确立了（不论收入水平如何，人人都可享受普遍医疗服务的）社会医疗体制，但此次医疗事态使其遭到严重破坏，提高急诊室个人负担比例的对策就是典型例子。这等于在说“只有有钱人才去急诊室”。今后国民就医会越来越不便，医院经营也会愈发艰难，要想克服这一局面，将耗费不少时间。在清澈的湖里扔下一颗炸弹，让湖水变成浑水只在一瞬之间，但要等泥沙全部沉淀、恢复平静，却需要非常漫长的时间。