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청렴위, 진료비 허위청구 요양기관 실명 공개

최종수정 2007.08.07 11:58 기사입력 2007.08.07 11:58

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'진료내역통보제' 모든 국민 대상 확대 시행

진료비를 허위청구한 요양기관의 실명이 공개되고, 진료비를 부당 청구한 것으로 의심되는 기관의 진료환자를 대상으로 시행중인 '진료내역통보제도'가 앞으로 모든 국민을 대상으로 확대 시행된다.

또 진료비 허위·부당청구 적발시 지급하는 신고 보상금·포상금이 현행보다 3~5배 증액된다.

국가청렴위원회는 이 같은 내용의 '진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선방안'을 마련해 지난달 8일 보건복지부장관에게 권고했다고 밝혔다.

개선안에 따르면 위법행위에 대한 제재의 실효성을 제고하기 위해 진료비를 허위로 청구한 기관에 대해서는 실명을 공개토록 하고 형사고발 대상 기준·절차 등에 대한 구체적인 규정을 마련함으로써 향후 부실한 형사고발이 이뤄지지 못하도록 했다.

이와함께 부당청구 의심기관 진료환자를 대상으로 시행중인 '진료내역통보' 제도를 진료비 청구가 이뤄진 모든 국민을 대상으로 연1회 정기통보하는 등 확대 시행된다.

지난해의 경우 현행 '진료내역통보' 제도에 의거 총 진료대상 1785만 세대 중 23.3%인 417만 세대에 대해서만 우편 송달이 이뤄졌으며 이중 12만8000건 적발돼 13억7000만원이 환수됐다.

진료비 허위·부당청구 적발시 지급하는 신고 보상금·포상금이 현행 500만원과 3000만원에서 2500만원과 1억원으로 각각 3~5배 증액해 국민과 내부신고를 활성화했고 허위·부당청구 행위 자진신고자에 대한 행정처분 감면 및 형사고발 면제 등의 제도 도입으로 요양기관의 자율정화 촉진과, 법집행의 실효성을 제고했다.

또한 건강보험법 및 의료법 위반에 따른 업무정지처분의 장소적 효력을 승계토록 함으로써 업무정지 처분을 받고도 요양급여를 계속하는 편법사례를 방지했다.

지금까지 허위·부당청구 적발시 과징금 처분 위주로 제재가 미약했던 국·공립요양기관에 대해서는 관련자의 신분적 징계 및 형사고발 등의 처벌로 강화토록 했다.

개선안은 허위·부당청구 정의와 유형을 명료화·법령화하도록 함으로써 판정결과에 대한 예측가능성을 제고했고, 요양기관과의 견해 차이를 해소함과 동시에 제재의 근거를 마련하는 등 진료비 허위·부당청구에 대한 기준 및 근거를 명확히 했다.

진료비 청구 적정성 확인조사(현지조사)의 공정성·투명성 제고하기 위해 최근 몇 년 이내에 현지조사를 받았더라도 행정처분 기준에 부합하는 경우 조사대상에 포함시키도록 하고, 국·공립 요양기관 등에서도 진료비 허위·부당청구 행위가 발생하고 있으므로 조사대상에 포함시키는 등 조사대상 기관 선정에 형평성을 기했다.
또 현지조사 대상 확대를 위해 '진료비확인요청제도'에 의한 환불건수 및 환불액을 기준으로 일정범위에 포함되는 요양기관은 모두 현지조사를 실시토록 하고, 민원발생 건수, 부당청구 건수, 부당금액 상위 요양기관에 대해서는 기획현지조사를 실시토록 했다.

'조사대상 선정 심의위원회'(심사평가원) 운영의 공정성·책임성을 강화하기 위해 회의자료 작성시 요양기관 명단을 비실명으로 처리토록 함으로써 연고 등에 따른 부패발생 가능성을 차단했다.

이와 함께 회의록 작성을 의무화하고, 발언자, 발언내용(특히 조사대상 및 행정처분 제외사유) 등을 상세히 기록하도록 함으로써 책임성을 강화하고 현지조사시 조사원 실명제를 도입하고, 조사대상기관에 따른 이해충돌 회피를 의무화하도록 했다.

이밖에 허위청구 적발시 조사대상기간을 기본 1년(현행 6월~3년)으로 확대토록 하고, 1년 이상 확대시 별도의 승인절차를 거치도록 하는 등 조사대상범위 확대 요건 및 절차를 구체화·객관화했다.

청렴위는 이번 제도개선으로 투명한 진료비 청구 풍토를 조성하고, 현지조사의 공정성·투명성을 제고하며, 의료정책 및 요양기관의 신뢰 회복과 국민의 알권리 강화에 크게 기여할 것으로 기대했다.

서영백 기자 ybseo@newsva.co.kr
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