고충처리 청구서

① 청 구 명
청 구 인	② 성명 또는 단체명		③대표자 성명
	④ 주소 또는 소재지		⑤ 주민등록번호 (사업자등록번호)
	⑥ 전화번호		⑦ e-mail
언론보도	⑧ 보도일자
	⑨ 제목/보도면/ 보도시간
	⑩ 보도가 있음을 안 날
	⑪ 보도면 주소(링크)
⑫ 청구이유 (별지 작성 가능)
⑬ 구제 요청 내용
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’ 제14조 내지 제17조의 규정에 의해 위와 같이 조정을 신청합니다.
2016년 월 일
신 청 인 : (서명 또는 인)
㈜아시아경제 대표이사 귀하
구비 서류 :