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"내 백내장 보험금 왜 안줘?" 뿔난 가입자들 집단소송 가나

최종수정 2022.05.23 14:37 기사입력 2022.05.23 11:18

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백내장을 둘러싸고 보험사와 가입자 간의 실손의료보험(실손보험) 갈등이 크게 늘고 있다. 백내장 과잉진료로 실손보험 적자가 심해지자 보험사들이 백내장 보험금 지급 심사를 강화했는데 돈을 받지 못한 가입자들의 불만이 커지며 집단소송까지 번지는 상황이다.


23일 보험업계에 따르면 보험사건을 전문으로 하는 최혜원 변호사(법무법인 산지)는 최근 인터넷에 ‘백내장수술비보험금 집단소송’ 공고를 내고 백내장 수술을 받았는데 실손보험금을 받지 못한 이들을 대상으로 집단소송 원고를 모집하고 있다.

대상조건은 1~2세대 실손보험인 2016년 이전 가입한 (실손)보험인데, 보험금을 지급하지 않는 경우로 진료기록 등에 6시간 입원이 기재된 경우다.


최 변호사는 "백내장 수술이 치료 목적인지, 시력교정 목적인지가 중요한데 2016년 이전 가입한 보험 약관의 경우 백내장 수술로 인한 다초점렌즈 삽입술은 치료 목적으로 판단할 수 있어 소송 진행시 승소 가능성이 있다"고 설명했다.


백내장은 수정체가 혼탁해져 빛을 제대로 통과시키지 못하게 되면서 안개가 낀 것처럼 시야가 뿌옇게 보이게 되는 질환을 뜻한다. 수정체 혼탁도에 따라 1~6단계로 나뉘는데 보통 3단계부터 수술을 고려한다.

문제는 보험사들이 최근 백내장 수술과 관련된 실손보험 지급 심사를 강화하면서 백내장 수술 이후에 실손보험금을 지급받지 못한 사람들이 늘고 있다는 점이다.


작년까지는 대부분의 보험사들이 백내장 단계와 관계없이 수술 이후 실손보험금을 지급했는데 올해부터는 의료자문을 강화해 수술을 했더라도 혼탁도가 낮거나, 치료목적이 아니라고 판단받으면 지급을 거부하는 사례가 늘고 있다.


보험사들은 올해 들어 백내장 수술에 따른 실손보험 지급액이 전년 대비 2배 이상 급증하면서 실손보험 적자가 심해지자 지급심사를 강화했다고 설명했다.


실제로 전체 실손 지급보험금 가운데 백내장수술 관련 비중은 2020년 6.8%였으나, 2021년엔 9.1%, 올해 들어서는 13% 내외로 급증했다. 금융당국과 보험업계는 일부 안과병원의 과잉진료로 인해 백내장 수술이 비정상적으로 급증한 것으로 파악하고 있다.


그러나 보험 가입자들은 크게 반발하고 있다. 보험사들이 약관을 위반하면서까지 보험금 지급을 거부하고 있다는 것이다. 올해 들어 대통령직인수위원회 국민제안에 접수된 백내장 보험금 부지급 관련 민원이 전체 1위인 8000건을 넘어서면서 집단소송은 예고된 것이었다는 이야기도 나온다.


이들은 과잉 진단이 문제면 병원이 고치도록 대책을 마련해야 하는데 마치 보험계약자에게 문제가 있는 것으로 몰아서 보험금 지급을 거부하는 것은 문제라고 지적했다.


보험업계 관계자는 "백내장 과잉진료로 실손보험 적자가 너무 심해져 심사 강화는 불가피한 측면이 있다"며 "갈등이 커지고 있는 만큼 수술을 받기 전에 실손보험금 지급가능 여부를 꼼꼼하게 따져봐야 한다"고 말했다.


이창환 기자 goldfish@asiae.co.kr
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