삼성생명 중징계 받았다고 요양병원 입원비 다 주는건 아니다

요양병원 입원비 지급 대상에 해당하는지 분쟁 빈발
보험硏 "환자 상태, 치료 내용 등 의학적·객관적으로 판단"

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[아시아경제 오현길 기자] 금융감독원이 암 환자들이 청구한 요양병원 입원비를 '직접 치료'의 목적이 아니라며 지급하지 않았던 삼성생명에 중징계 처분을 결정했다. 이 소식에 나도 받지 못한 요양병원 입원비를 되돌려 받을 수 있을 것이라는 기대를 할 수 있다. 하지만 결론만 얘기하면 '거의 불가능하다'는 것이 보험업계의 설명이다.

5일 보험업계에 따르면 금융감독원은 3일 제재심의위원회에서 삼성생명에 대한 종합검사결과 조치안을 심의하고 기관 경고를 결정했다. 금감원은 지난해 종합검사에서 삼성생명이 암 보험금 청구에 대해 부당하게 지급을 거절한 사실을 적발했었다.

앞서 금감원 분쟁조정위원회는 말기암 환자의 입원, 집중 항암치료 중 입원, 암수술 직후 입원 등에 대해서 보험사가 요양병원 입원비를 지급해야 한다는 기준을 권고한 바 있다.

암의 치료 후 발생한 후유증 내지 합병증을 치료하거나 건강회복을 위해 입원하는 요양치료의 경우에는 암의 치료를 목적으로 한 것으로 인정하기 어렵다고 봤다.

반면 동일한 내용의 항암치료가 일정 기간 지속되는 상황에서 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 신체기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 앞으로 예정돼 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 경우라면 암의 치료를 목적으로 한 입원에 해당한다는 것으로 해석했다.

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이에 따른 금감원 암보험금 지급 권고 수용률은 지난해말 기준 87.6%에 달한다. 하지만 보험업계에서는 아직까지 입원비 지급이 이뤄지지 않은 사례로, 분조위 권고와는 상관없이 별건으로 봐야 한다고 설명한다.

법원의 판결도 엇갈린다. 지난 9월 대법원은 '보험사에 대응하는 암환우모임(보암모) 공동대표인 이모씨가 제기한 보험금 청구 소송에서 삼성생명의 손을 들어줬다. 암이나 암치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우까지 암의 직접적인 치료 목적에 포함된다고 보기는 어렵다는 것이 법원의 입장이다.

금감원도 “이번 건은 약관에 정해져 있는 사항에 따라 의무를 이행했느냐를 본 것으로 당사자간 개별사안인 분쟁조정업무와는 구분해야 한다”고 설명했다.

물론 요양병원 입원비를 지급한 판례도 있다. 항암치료가 끝나지 않고 일정 기간 계속될 것으로 예정된 환자가 종전 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체 기능을 회복하기 위한 치료를 받는 것이 향후의 항암치료에 필수불가결한 것이라면 암의 직접 치료 목적에 해당한다는 결론을 내리기도 했다.

이처럼 판례에 따라 정반대 결과가 나오는 만큼 자신이 가입한 보험의 약관, 치료목적 등에 따라 입원비 지급여부가 달라질 수 있다는 얘기다.

백영화 보험연구원 연구위원은 "암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 경우에는 그 의미나 범위를 판단하는 것이 비교적 명확할 수 있지만, 그 외에 암으로 인한 증상을 호전시키거나 생명 연장을 위해 필요한 경우나 향후 항암치료에 필수불가결한 후유증 및 면역 강화 치료에 해당하는지 여부 등에 대해서는 결국 개별 사안에서 환자의 상태, 치료의 내용 및 방법 등 구체적 사실관계에 따라 의학적·객관적으로 판단해야 할 문제"라고 설명했다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr